Facteurs influençant le résultat fonctionnel à 2 ans
Les muscles profonds ont un rôle de stabilisation des articulations. Pour l’épaule, la réparation chirurgicale des muscles de la coiffe des rotateurs entraîne une prise en charge spécifique de la part du kinésithérapeute.
Résumé
Les ruptures de la coiffe des rotateurs sont très fréquentes. Cette fréquence augmente avec l’âge pour toucher une personne sur deux dans la septième décade. Elles génèrent des incapacités et un handicap. Quand le traitement fonctionnel est dépassé, le traitement chirurgical, suivi d’une longue phase de rééducation, est indiqué. En 2007, quelques interrogations subsistent en ce qui concerne l’âge limite au-delà duquel la chirurgie est contre-indiquée, l’influence de la taille de la rupture sur le résultat fonctionnel et les modalités de la rééducation postopératoire. Pour répondre à ces interrogations, nous avons revu (avec un recul minimum de 2 ans) 80 patients ayant bénéficié d’une réparation d’une rupture transfixiante de la coiffe par un des auteurs. Il s’agissait de 31 femmes et 49 hommes dont l’âge moyen était de 61 ans. La stratégie thérapeutique a consisté à réaliser une réparation anatomique de la coiffe des rotateurs et à adapter le mode d’immobilisation et les différents délais en fonction des lésions.
Les résultats montrent un gain très significatif (34 points) du score de Constant permettant de replacer les patients dans les valeurs normatives définies par Constant. Cette amélioration n’est pas influencée par l’âge, le sexe, la taille de la rupture et l’état du biceps. En revanche ce gain est influencé favorablement par les amplitudes passives de la gléno-humérale en flexion (C : 0,33 ; P : 0,0034), en abduction (C : 0,25 ; P : 0,028) et l’amplitude du C-test (C : 0,40 ; P : 0,0004).
Nous avons également retrouvé une corrélation importante entre la force des muscles rotateurs latéraux en position R1 et le score de Constant (C : 0,449 ; P < 0,0001). Plus la force est importante, plus le score de Constant augmente. Que la rééducation se soit déroulée en hospitalisation en centre ou en ambulatoire dans un cabinet utilisant le protocole CGE©, les résultats fonctionnels sont identiques. En revanche la douleur diminue d’avantage chez les patients ayant bénéficié du protocole CGE©. Il est donc possible de réparer des ruptures de coiffe même à un âge avancé, à condition d’adapter le protocole au patient (type et durée d’immobilisation, lieu de rééducation) et de récupérer les amplitudes gléno-humérales et la force des rotateurs latéraux.
La coiffe des rotateurs est une structure très exposée au vieillissement. Les lésions des tendons débutent dès l’âge de 20 ans. Ces lésions sont très évolutives, puisque, lorsqu’il existe une rupture partielle, 28 % évoluent en 1 an vers une rupture totale [1]. La fréquence des ruptures partielles et totales augmente avec l’âge. À 70 ans, une personne sur 2 présente une rupture totale [2]. Très souvent l’atteinte génère déficiences, incapacités et handicap nécessitant la mise en place d’un traitement médical dont la pierre angulaire est la rééducation [3]. En cas d’échec le traitement chirurgical est indiqué [4]. Un consensus existe au sujet de l’importance de la rééducation postopératoire. Cependant, en 2007, plusieurs interrogations subsistent en ce qui concerne les indications (type de lésion et âge limite), les techniques opératoires, le type et la durée de l’immobilisation postopératoire, les techniques de rééducation, leur posologie et le délai de réutilisation du membre supérieur.
Depuis plus de 20 ans, notre protocole a évolué en fonction des nouvelles données de la biomécanique et de la physiopathologie. La récupération d’une cinématique et d’une dynamique de l’épaule la plus proche possible de la normale sont les conditions essentielles de la restauration de l’indolence, de la mobilité et de la force des patients présentant une rupture de la coiffe des rotateurs après la restauration chirurgicale de son anatomie.
L’objet de ce travail est, dans un premier temps, d’étudier quels sont les paramètres préopératoires (type de lésions anatomique, âge, etc.) qui influencent le résultat fonctionnel dans un groupe de 80 patients, opérés par le même chirurgien en 2004, et revus avec un recul minimum de 2 ans. Dans un deuxième temps nous étudierons si les modalités de la rééducation (lieu et protocole) influencent le résultat fonctionnel de façon à déterminer si une rééducation effectuée intégralement en ambulatoire avec le protocole CGE© (Concept Global d’Epaule) peut être une alternative à l’hospitalisation en centre de rééducation.
Matériel et méthode
Matériel
80 patients ayant bénéficié d’une réparation d’une rupture transfixiante de la coiffe par un des auteurs, ont été revus avec un recul minimum de 2 ans. Il s’agissait de 31 femmes et 49 hommes. L’âge moyen était de 61 ans (± 9) avec une médiane à 61. Le plus jeune patient avait 36 ans et le plus âgé, 80 ans. 56 (70 %) présentaient la rupture de la coiffe du côté droit.
L’état fonctionnel était évalué par le score de Constant selon la méthodologie et les principes qu’il avait édicté lors de la SECEC de Nottingham. Pour le côté controlatéral, le score moyen était de 81 (± 17). Pour le côté présentant la rupture, le score moyen était de 47 (± 17) avec une médiane à 45.
L’étude de l’état anatomique montrait une rupture du supra-épineux à 100 % dans 38 cas, à 50 % dans 35 cas. Le tendon de l’infra-épineux était rompu totalement dans 11 % des cas, à 50 % pour 4 % des patients et normal ou fissuré dans le reste des cas. Le sub-scapulaire présentait une rupture complète chez 9 patients, à 50 % chez 3. Dans de nombreux cas il y avait des associations de ruptures tendineuses. Le biceps était retrouvé rompu dans 2 cas, luxé dans 12 cas et le siège d’une tendinopathie dans 12 autres cas. Il était normal ou fissuré dans le reste de la population.
En ce qui concerne la dégénérescence adipeuse, elle était cotée (suivant la classification de Goutallier) à 2 dans 4 cas et à 1 chez un patient pour le supra-épineux. Pour l’infra-épineux, 3 cas étaient à 3 et 1 cas à 1. Un seul sub-scapulaire était gradé à 3.
Méthode chirurgicale
69 % des patients ont été opérés sous arthroscopie. Nous avons cherché à restaurer au mieux l’anatomie en rétablissant la continuité muscle-tendon-os, l’étanchéité de la coiffe et le centrage de la tête humérale face à la glène. Notre conduite vis-à-vis du chef long du biceps a été de le ténodèser s’il était subluxé ou effiloché, et de le conserver en cas de tendinopathie microfissuraire ou de légère tendinopathie hypertrophique après réalisation du test de coulissage. La coiffe était réinsérée par des ancres. Une acromioplastie économique était effectuée systématiquement.
Méthode de rééducation
En postopératoire les patients étaient immobilisés dans une orthèse, enlevée uniquement pour les séances de rééducation. Dans le cas d’une réinsertion sans tension réalisée sous arthroscopie, le membre supérieur était immobilisé coude au corps pendant 3 à 5 semaines. Si la réinsertion était faite sous tension, une orthèse d’abduction à 45° était portée de 5 à 6 semaines. Si la coiffe était rétractée et réparée à foyer ouvert, une orthèse à 90° d’abduction était alors portée de 5 à 8 semaines. Dans tous les cas le sevrage de l’orthèse d’abduction était progressif sur 1 à 2 semaines. L’abduction était diminuée progressivement par palier de 15° tous les 2 jours, puis l’orthèse était enlevée dans la journée. Pendant les jours qui suivaient la phase de sevrage, le patient devait remettre l’orthèse s’il ressentait des douleurs ou des tensions dans le membre supérieur.
Pour éviter le risque d’adhérence, une mobilisation passive dans les 3 plans de l’espace était débutée pendant la phase d’hospitalisation (2 à 3 jours), dès le premier jour postopératoire. Seuls les mouvements d’extension et de rotation médiale n’étaient jamais effectués. Dans tous les cas, la règle de non douleur a été respectée. Des exercices de placé-tenu étaient exécutés en position d’élévation et de rotation latérale à 90° d’abduction (R2) pour obtenir un glissement concentrique de l’unité tendino-musculaire. La rotation latérale en position R2 n’était pas effectuée dans le cas d’une réinsertion du subscapulaire.
La durée totale d’hospitalisation (y compris le jour d’entrée précédant l’intervention) a été de 3 jours pour les patients opérés sous arthroscopie et de 5 jours pour ceux opérés à ciel ouvert. À leur sortie, dans tous les cas, les patients ont été orientés pour effectuer une rééducation en milieu spécialisé. Les patients hospitalisés en centre de rééducation (pour une durée de 4 à 10 semaines) constituaient les groupes 1 et 3. Certains (groupe 2) étaient orientés vers un cabinet libéral spécialisé pratiquant la méthode CGE© [5].
À la sortie de l’hospitalisation en centre, les patients effectuaient soit une autorééducation soit, si leur état le justifiait, une rééducation chez un kinésithérapeute généraliste (groupe 1). À la sortie de l’hospitalisation du centre, les patients présentant des problèmes (raideur douloureuse, syndrome d’insuffisance de coiffe, SDRC type 1) étaient orientés sur le cabinet libéral spécialisé pratiquant la méthode CGE© (groupe 3).
Lors de l’hospitalisation en centre de rééducation, les patients ont effectué une rééducation pluriquotidienne, avec kinébalnéothérapie, séances de kinésithérapie individuelle et collective, ergothérapie et physiothérapie. À leur sortie, ils ont effectué une autorééducation basée sur des mouvements autopassifs et actifs de la ceinture scapulaire, du rachis cervical et de l’articulation scapulo-humérale avec tonification des rotateurs latéraux ou une massokinésithérapie avec divers exercices dépendant du kinésithérapeute (groupe 1).
Le premier principe du protocole
Les patients des groupes 2 et 3 ont été traités par des kinésithérapeutes formés et entraînés à la pratique de la méthode CGE©. Le premier principe de ce protocole est de réaliser toutes les manœuvres de mobilisations en exerçant une pression postéro inférieure sur la tête humérale de façon à dégager l’espace sous-acromial. Cette pression est augmentée progressivement au fil des semaines, en fonction de la tolérance du patient (règle de non douleur).
Les mobilisations, qu’elles soient passives ou autopassives, ne doivent pas être répétées en trop grand nombre de façon à ne pas favoriser le décollement des sutures par la pompe articulaire. En effet, tant que la suture n’est pas étanche, la mobilisation de l’articulation scapulo-humérale tend à faire passer le liquide synovial à travers la zone de réinsertion vers l’espace sous-acromial. L’étanchéité peut être considérée comme acquise entre la quatrième et la sixième semaine suivant le type de rupture (état de trophicité des tendons, étendue de la rupture et degré de tension de la réinsertion). La présence de liquide au niveau de la zone de réinsertion est préjudiciable pour le processus cicatriciel.
Le deuxième principe du protocole
Le deuxième principe de ce protocole est de remplacer progressivement le passif par l’actif selon la tolérance du patient (inflammation). Cette progression se déroule sur une période allant de 3 semaines (petite rupture) à 8 à 10 semaines (large rupture rétractée).
Le troisième principe du protocole
Le troisième principe est de restaurer un équilibre dynamique entre les muscles qui ascensionnent la tête humérale (deltoïde, court chef du biceps, coraco-brachial, long chef du triceps, faisceau claviculaire du grand pectoral) et la coiffe des rotateurs qui s’oppose à son ascension. Cependant, seul l’infra-épineux est renforcé, car c’est le seul à s’opposer au spin en rotation médiale. Ce renforcement débute à J 2 par une stimulation électro-induite. De part la zone limitée disponible dans la fosse infra-épineuse, l’électrode neutre est placée sur la fosse supra-épineuse, assez latéralement pour éviter la stimulation du trapèze. Le renforcement contre résistance (OrthoBand) des rotateurs latéraux est débuté entre 4 et 10 semaines, le critère étant l’absence complète de douleurs. Les mobilisations spécifiques type CGE© [5] de l’articulation scapulo-humérale sont suivies d’un étirement progressif du plan capsulo-musculaire postérieur après cicatrisation tendineuse (8 à 12 semaines). Pour restaurer la mobilité scapulo-thoracique, un glissement antéro-postérieur de l’articulation acromio-claviculaire est réalisé. Un étirement du muscle petit pectoral et une tonification isométrique du trapèze inférieur sont effectués.
Poursuite de la rééducation
La rééducation est poursuivie jusqu’à récupération complète des amplitudes passives et actives et stabilisation. Ce délai varie de 3 à 4 mois dans le cas d’une petite rupture, à 12 mois dans le cas d’une raideur ou d’une insuffisance musculaire de la coiffe des rotateurs.
Le sevrage de la rééducation est toujours progressif. De quotidienne, elle devient tri puis bi-hebdomadaire. Les patients sont ensuite suivis une fois par semaine, puis tous les 15 jours, jusqu’à stabilisation.
Dans certains cas, les patients du groupe 1 bénéficiaient d’une séance de rééducation spécifique (CGE©) lors des visites de contrôle chez le chirurgien si leur état le nécessitait.
Résultats
Les patients ont été revus avec un recul minimum de 2 ans. Pour l’ensemble de la population, les amplitudes passives scapulo-humérales sont de 96° en flexion, 95° en abduction dans le plan frontal, 99°en adduction horizontale (cross arm), 106° pour l’angle thoraco-huméral mesuré lors d’une élévation active du bras, la main étant posée sur l’épaule controlatérale (C test) [6]. La force d’abduction mesurée à 90° d’abduction dans le plan de la scapula était de 6,6 kg (± 6 ; médiane 6), le gain de 2,7 kg est significatif. La force des rotateurs latéraux en position RE1 était de 7 kg (± 3 ; médiane 6).
Lors de la révision, un score de Constant était à nouveau réalisé. Pour l’ensemble de la population, ce score est passé de 47 (± 17 ; médiane à 45) en préopératoire à 81 (± 15 ; médiane 84) à la révision. Le gain au Constant est donc de 34. Le score est de 80,89 pour les femmes et de 81,30 pour les hommes.
Groupe par groupe
Les patients du groupe 1 (hospitalisé en centre de rééducation et autorééducation ou rééducation en libéral) ont un score de Constant de 80, ceux du groupe 2 (cabinet libéral, méthode CGE©) un score de 85, et ceux du groupe 3 (hospitalisation relayée par un suivi CGE©) un Constant de 80. Nous avons ensuite étudié le gain du score de Constant pour les différents groupes. Les patients du groupe 1 voient leur score de Constant progresser de 35 points. Les patients du groupe 2 gagnent également 35 points. Les patients ayant complété leur rééducation en centre par de la rééducation en libéral avec le protocole CGE© progressent de 37,5 points. Cette différence n’est pas significative. La force progresse parallèlement dans les 3 groupes de 3 kg. La douleur (tableau I) diminue significativement davantage dans les groupes 2 et 3 (gain de 7 et 7,3) que dans le groupe 1 (gain de 5,3).
Les amplitudes passives scapulo-humérales
Les amplitudes passives scapulo-humérales sont de 96° en flexion, 95° en abduction, 99° en cross-arm (adduction horizontale), 106° pour l’angle thoraco-huméral mesuré lors d’une élévation active du coude, la main étant posée sur l’épaule controlatérale (C test) [6].
La force d’abduction
La force d’abduction, mesurée à 90°, était de 6,6 kg (± 6 ; médiane 6), le gain de 2,7 kg est significatif. La force des rotateurs latéraux en position RE1 est de 7 kg (± 3 ; médiane 6).
L’étude des corrélations
L’étude des corrélations entre le gain du score de Constant et les différentes variables montre qu’il n’est pas influencé par l’âge, le sexe, la taille de la rupture, l’état du biceps et l’amplitude passive du cross-arm. La ténodèse du biceps n’améliore ni le gain, ni la valeur absolue du Constant.
En revanche le gain du score de Constant est influencé favorablement par :
- l’amplitude passive de la scapulo-humérale en flexion (C : 0,33 ; p : 0,0034), en abduction (C : 0,25 ; p : 0,028) ;
- l’amplitude active du C-test (C : 0,40 ; p : 0,0004) ;
- la force des muscles rotateurs latéraux en position R1 (C : 0,449 ; P < 0,0001).
Il existe également une corrélation entre le score de Constant avant opération et le score de Constant à 2 ans (C : 0,305 ; p : 0,005). Plus le score de Constant préopératoire est faible, plus le score de Constant à 2 ans l’est aussi.
Discussion
À l’issue de cette étude, contrôlant le résultat fonctionnel à 2 ans postopératoires d’un groupe de patients ayant bénéficié d’une réparation de la coiffe des rotateurs par le même chirurgien au cours de l’année 2004, nous constatons qu’il est possible de réaliser des réparations de la coiffe des rotateurs même à un âge avancé avec un bon résultat fonctionnel. La classe des 60-70 ans représente 39 % de la population et celle de 70-80 ans 16 % (patients plus âgés : 80 ans). Dans cette population avec une distribution normale allant de 30 à 80 ans, nous constatons que contrairement à ce qui est admis, l’âge n’influence pas le résultat fonctionnel. Il en est de même pour la taille de la rupture. Ces résultats postopératoires, en contradiction avec la plupart des études publiées [7], sont vraisemblablement dus à la spécificité du suivi postopératoire de ces patients : immobilisation adaptée au cas par cas, récupération la plus complète des amplitudes de la scapulo-humérale en abduction et en adduction horizontale, travail des seuls muscles rotateurs latéraux et application de technique spécifique (CGE©) en cas de difficultés.
En effet, ils sont suivis par le chirurgien jusqu’à ce que la récupération fonctionnelle soit en plateau (stabilité du score de Constant à un niveau satisfaisant en fonction de l’âge et du sexe) et que les douleurs aient disparu. Lorsque les patients du groupe 1 présentaient des douleurs ou une raideur non réglées par le kinésithérapeute généraliste, ils étaient pris en charge pour une ou plusieurs séances par un des kinésithérapeutes pratiquant un protocole de rééducation plus spécifique (CGE©) jusqu’à récupération. Cette adaptation des modalités de la rééducation, en fonction des difficultés rencontrées par chaque patient, permet de lutter contre tous les déficits structurels qui accompagnent le vieillissement (limitation d’amplitudes et diminution de force des rotateurs latéraux). Cette stratégie permet d’obtenir des résultats identiques, indépendants de l’âge, du type de rupture et du lieu de rééducation. Le score de Constant observé (non pondéré) est de 80,89 pour les femmes et de 81,30 pour les hommes. Il est intéressant de remarquer que d’après les tables normatives de Constant, les valeurs qu’il donne pour cette tranche des 61 à 70 ans (83 ± 4 pour les hommes et 70 ± 4 pour les femmes) sont celles que nous obtenons pour les hommes, les femmes en revanche les dépassent.
Le score de Constant a été choisi pour cette étude car son utilisation est actuellement recommandée par la SECEC (société européenne de chirurgie de l’épaule et du coude), la HAS (Haute Autorité en Santé) et par Gazielly [8] bien qu’il faille l’utiliser avec précaution dans les premiers mois postopératoire [9].
Comparaison des valeurs du score de Constant, de la force et de l’amélioration du score de la douleur pour les 3 groupes de patients entre l’évaluation préopératoire et à 2 ans postopératoires. Seule la différence pour le gain de la douleur est significative.
L’étude des comptes-rendus opératoires
L’étude des comptes-rendus opératoires montre que dans tous les cas, la restauration anatomique a été réalisée même lorsque les ruptures étaient étendues et rétractées. Dans ce cas une réparation à ciel ouvert a été effectuée, et l’orthèse d’abduction mise en place pour 5 à 8 semaines si nécessaire. Ces précautions permettent d’éviter la principale complication : la rupture itérative. Galatz et al. [10] retrouvent en effet à un an postopératoire, 90 % de re-rupture chez des patients présentant des ruptures de coiffe dont la taille dépasse 2 cm et réparée sous arthroscopie. Ils observent une dégradation du résultat fonctionnel à 2 ans. Il nous semble donc essentiel d’adapter l’immobilisation à la taille de la rupture.
En ce qui concerne le biceps, nous observons que son état se dégrade avec l’âge, mais chez ces patients, il a été conservé autant que possible. Même en cas de tendinopathie, si le test de coulissage était satisfaisant, il était préservé. Il n’a donc été ténodèsé que chez 24 patients (rupture, luxation ou tendinopathie hypertrophique). Nous n’avons trouvé aucune corrélation entre la ténodèse et la valeur du score de Constant postopératoire ou son gain.
Le lieu de la rééducation
Quand on étudie l’influence du lieu de la rééducation sur le résultat fonctionnel, bien qu’il existe une différence quand on étudie le score de Constant en valeur absolue, cette différence disparaît lorsque l’on s’intéresse au gain. En revanche les patients ayant bénéficié du protocole CGE© ont un score de douleur plus faible. Les techniques de recentrage spécifiques permettent vraisemblablement de décomprimer les structures sous-acromiales et de diminuer ainsi les douleurs.
Que la rééducation ait lieu en hospitalisation en centre ou en cabinet libéral, l’essentiel est qu’elle soit réalisée par des équipes expérimentées, capables d’adapter les protocoles aux spécificités de chaque patient et de régler les difficultés postopératoires lorsqu’elles apparaissent. La réalisation de séances pluriquotidiennes lors d’une hospitalisation n’influence donc pas le résultat. Cette hospitalisation a été décidée sur des critères de situation géographique (impossibilité de se déplacer vers une structure spécialisée libérale) ou d’autonomie. Les patients vivant seuls ne peuvent effectuer leurs activités quotidiennes, sans mettre en péril la pérennité de la réparation tendineuse. Une hospitalisation en centre est alors nécessaire. Dans certains cas (patients entourés soit par la famille, soit par une infirmière et une aide ménagère), la prise en charge du déplacement en VSL (Véhicule Sanitaire Léger) permettrait un maintien à domicile et une économie pour l’assurance maladie. Ces éléments sont à prendre en compte dans le contexte économique actuel, comme ils le sont dans d’autres pays [11].
Le renforcement des rotateurs latéraux
En ce qui concerne les muscles exerçant une force s’opposant à l’ascension de la tête humérale (sub-scapulaire, infra épineux et petit rond), nous ne travaillons que les rotateurs latéraux. En effet, non seulement ils exercent une force descendante qui s’oppose au décentrage supérieur, mais en plus ils rétablissent le déséquilibre dynamique en rotation médiale qui se produit sous l’effet des muscles adducteurs et rotateurs médiaux (grand pectoral, grand rond et grand dorsal). Une faiblesse de ces rotateurs latéraux a été retrouvé chez des patients présentant une pathologie de la coiffe [12, 13]. Leur renforcement est l’élément clef du programme de rééducation active. En revanche, pour ne pas déclencher de réaction inflammatoire et pour ne pas mettre trop de tension sur le tendon en phase de cicatrisation, nous débutons leur tonification par des courants excito-moteurs. Le relais est ensuite pris par un travail contre résistance en position RE1 sur des secteurs angulaires très limités pour ne pas entraîner de cisaillement entre les différents faisceaux tendineux présentant des modules d’élasticité très différents. En effet, comme l’a démontré Itoï [14], le module d’élasticité des différentes zones (antérieure, moyenne et supérieure) du supra-épineux varie du simple au triple.
Il existe également des variations importantes de ce module entre les couches superficielles et articulaires des tendons. Lors des mouvements, en particulier de rotation, il se produit donc des forces de cisaillement entre les zones d’élasticité différentes. Ces frictions entre les différents faisceaux et couches de la coiffe sont vraisemblablement un des facteurs participant à la genèse des ruptures intra tendineuses. Il est donc fondamental de ne pas reproduire de telles contraintes en postopératoire. Cette tonification s’effectue en position RE1 car c’est dans cette position que les pressions sont les plus faibles dans l’espace sous-acromial [15]. La tonification du supra épineux ne fait pas partie de notre protocole car Wuelker et al. [16] ont montré qu’il n’exerçait pas de force d’abaissement sur la tête humérale. L’importance du renforcement des rotateurs latéraux, qui est un des fondements de notre protocole, est confirmée par la corrélation importante que nous retrouvons entre le score de Constant et la force de ces rotateurs latéraux alors que leur force n’est pas prise en compte dans le score de Constant.
La technique de récupération d’amplitudes articulaires
Le deuxième élément fondamental de notre protocole est la technique de récupération d’amplitudes articulaires. Elle est basée sur le concept de décompression manuelle de dégagement de l’espace sous-acromial tel que nous l’avons précisément décrit [5]. Cette technique a été appliquée aux patients du groupe 2 et aux patients qui nous étaient adressés par le chirurgien pour des douleurs résiduelles ou en cours de rééducation (groupe 3). Il y a 14 ans nous avions retrouvé un lien statistique entre les limitations d’amplitudes scapulo-humérales et les signes de conflits et de tendinopathies [17]. Les mêmes conclusions étaient ressorties d’une étude postopératoire, avec une répercussion sur le résultat fonctionnel [18].
Nous avons donc travaillé sur l’amélioration des techniques de gain d’amplitude basée sur les travaux de biomécanique et sur une meilleure compréhension de la physiopathologie. C’est le décentrage antéro-supérieur et le spin en rotation médiale qui sont responsables des limitations en flexion et en abduction. Le kinésithérapeute doit donc s’attacher à corriger manuellement ces dysfonctionnements et à supprimer les facteurs les pérennisant. Harryman, Hjelm et al. et Warner et al. [19-21] ont montré le rôle de la capsule postérieure dans le décentrage antéro-supérieur de la tête humérale. Un étirement du plan postérieur est donc effectué après toute manœuvre de correction du décentrage antéro-supérieur à partir du troisième mois postopératoire. En revanche le mouvement de rotation médiale n’est jamais travaillé car la récupération de son amplitude est corrélée à la récupération de l’amplitude d’abduction scapulo-humérale. Cette amplitude est récupérée par la manœuvre de correction du spin [18].
De plus, la réalisation du mouvement main-dos (association d’une extension, adduction et rotation médiale) distend de façon considérable la zone de fragilité qui existe à la jonction du sub-scapulaire et du supra-épineux (l’intervalle des rotateurs) [22]. Ce mouvement devra donc être proscrit en rééducation et évité lors des activités de la vie quotidienne pendant la phase de rééducation. Il est cependant possible de travailler la rotation médiale analytiquement dans le plan de la scapula à 20° d’abduction.
Conclusion
Un patient présentant une rupture de coiffe présente aussi des déficits structurels (raideur et amyotrophie) liés d’une part à l’âge et d’autre part à l’accélération du vieillissement qui se produit après la rupture. Cette dernière varie en taille, en localisation, et peut toucher plusieurs tendons avec divers degrés de rétraction. Les réparations sont toujours anatomiques, mais la tension sur la suture varie considérablement d’un patient à l’autre. Le protocole postopératoire se doit de s’adapter aux lésions et aux déficits structurels mis en évidence par le bilan kinésithérapique. La réparation doit être protégée par une orthèse dont le type et la durée de port sont adaptés à la lésion.
Cette attitude, qui consiste à adapter précisément le protocole au patient, permet dans cette population d’obtenir des résultats identiques quel que soit l’âge du patient. Contrairement à ce qu’il est habituellement admis, l’âge n’est donc pas un facteur péjoratif. Il est donc possible de réparer des coiffes chez des patients de plus de 70 ans avec un excellent résultat fonctionnel. Ceci n’est possible que si le rééducateur s’efforce de régler tous les déficits structurels secondaires à l’âge et à la rupture.
La possibilité d’opérer les patients à un âge avancé
La possibilité d’opérer les patients à un âge avancé est particulièrement intéressante dans le contexte démographique actuel, quand on sait qu’entre 1990 et 2020, la population de plus de 50 ans aura doublée et que le nombre d’octogénaires doublera dans les 10 prochaines années. Il est donc important de pouvoir proposer des solutions à ces patients en cas d’échec du traitement médical, alors que certains ont encore une espérance de vie de 20 ans.
Le score de Constant 2 ans après l’opération dépend des amplitudes passives de l’articulation scapulo-humérale en flexion et en abduction ainsi que de la force des rotateurs latéraux.
La récupération de ces d’amplitudes et de la force des rotateurs latéraux doivent être le but poursuivi par le rééducateur.
La question de l’amélioration fonctionnelle
L’amélioration fonctionnelle est identique que le patient ait effectué sa rééducation en hospitalisation, en centre de rééducation ou dans un cabinet libéral par des kinésithérapeutes utilisant un protocole de rééducation spécifique (CGE©). Toutefois la diminution de la douleur est plus importante chez les patients ayant bénéficié de ce protocole. L’hospitalisation permet de régler le problème de l’autonomie et de l’éloignement d’une structure libérale adaptée. La réalisation de séances pluriquotidiennes et la kinébalnéothérapie n’engendrent donc pas de gain fonctionnel supplémentaire. La prise en charge des transports du domicile des patients jusqu’à une structure libérale adaptée, associée à des soins infirmiers et à une aide ménagère, peut être une alternative à l’hospitalisation. La France détient en effet le triste record des jours d’hospitalisation (251 hospitalisations pour 1 000 habitants contre 160 dans les autres pays de l’OCDE).
Thierry Marca – Cadre de santé en kinésithérapie
Thierry Gaudin – Médecin du sport
Jacques Teissier – Chirurgien orthopédique
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