L’apparition d’un œdème des doigts et de la main est une situation très fréquente en rééducation. Pour choisir des méthodes de traitement, il est nécessaire d’en comprendre les raisons physiopathologiques de leur apparition et les modes d’action des moyens utilisés en rééducation.
Physiopathologie
Le système circulatoire est organisé en 3 réseaux vasculaires.
- Le réseau artériel est appelé « circulation d’aller ». Il permet l’arrivée des nutriments dans les tissus.
- Le réseau veineux participe à la circulation de retour. Il permet le retour des liquides qui n’ont pas participé aux échanges micro circulatoires et le drainage des déchets issus du catabolisme cellulaire.
- Le système lymphatique représente une deuxième voie de drainage de retour. Il permet le drainage d’une certaine quantité de liquide, des cellules immuno-compétentes et les substances de haut poids moléculaire. Les échanges entre le milieu circulant et les cellules se fait par inondation du système interstitiel, espace situé entre ces deux milieux dans lequel les baignent les cellules (fig 1).
Fig 1. Visualisation des veines et des lymphatiques superficiels (vue de dessous la peau par transparence).
Il est le lieu où elles puisent leurs nutriments et rejettent leurs déchets. Ces échanges se réalisent au niveau des plus petits vaisseaux, les capillaires. Les phénomènes de filtration autorisant l’hydratation de l’interstitium sont sous la dépendance de gradients de pression qui intègrent pression hydrostatique et pression oncotique des différents milieux. Les phénomènes dits de résorption (anciennement appelé absorption) correspondent au phénomène inverse où les liquides retournent dans les capillaires. Ils sont également régis par des équations prenant en compte les gradients de pression entre le milieu circulant et l’interstitium.
En résumé, l’endothélium vasculaire est une paroi perméable au plasma et à certains éléments. La sortie des liquides correspond à une polarité fonctionnelle « capillaro-artérielle » la rentrée des liquides à une polarité fonctionnelle « capillaro-veineuse ». Il est cependant nécessaire de préciser que les lois de passage à travers l’endothélium vasculaires ne concernent pas les substances de haut poids moléculaires (protéines). Celles-ci sont extravasées du capillaire sanguin par des phénomènes actifs complexes.
Leur retour dans la circulation veineuse ne peut se réaliser via les capillaires vasculaires. C’est le système lymphatique qui est le responsable de leur drainage et de leur retour dans la circulation veineuse soit au niveau des noeuds lymphatiques soit par l’abouchement du conduit thoracique ou de la grande veine lymphatique.
A l’état physiologique, la quantité de liquide qui sort des capillaires vasculaires est égal à somme celle qui y retourne majorée de celle qui est résorbée par le système lymphatique. L’oedème apparaît quand cette équation est mise en défaut. Les raisons en sont très nombreuses. L’oedème traumatique en représente de loin le cas le plus fréquent. Dans cette situation, la réaction inflammatoire associée au traumatisme augmente la perméabilité capillaire favorisant la sortie des liquides et l’inondation du tissu.
La dilatation des vaisseaux augmente la surface d’échange et accentue le phénomène. Les capacités de drainage veino lymphatique sont dépassées : l’oedème apparaît. Le traiter rapidement permet de limiter le temps d’insuffisance de drainage lymphatique physiologique dont la durée expose au risque de fibrose.
L’oedème de la main
Il apparaît dans très nombreuses circonstances : fracture du poignet, fracture métacarpienne, main contuse, algodystrophie, paralysie du poignet, brûlures, position de l’immobilisation par plâtre ou orthèse appliquant une pression sur les veines du poignet, ….
Fig 2. Anatomie des lymphatiques superficiels de la main d’après Sappey.
Sa situation au niveau de la main dépend de l’origine du traumatisme. En simplifiant l’observation clinique (ce qui induit forcément des contre exemples), lorsque la fonction de préhension est encore préservée, l’oedème siège le plus fréquemment au niveau dorsal. La partie palmaire de la main étant comprimée lors de la saisie des objets, la pression exercée au contact chasse les liquides (sang et oedème) vers la face dorsale. Cette chasse est favorisée par l’organisation anatomique des veines et des lymphatiques (figure 2). Elle est faite d’un réseau très anastomosé permettant un drainage aux quatre points cardinaux quel que soit le sens d’application de la prise. Cette organisation anatomique fonctionnelle est très comparable à celle de la voûte plantaire.
Fig 3. Drainage manuel de la face dorsale de la main avec la pulpe des doigts.
Quelles techniques adoptées pour le traitement de l’oedème du dos de la main ?
L’observation des structures anatomiques responsables de la résorption de l’oedème met en évidence la proximité sous cutanée sous-jacente des réseaux veineux et lymphatiques. Les techniques de drainage manuel sont à privilégier en première intention (fig 3).
Fig 4. Adaptation du drainage manuel devant une cicatrice transversale fraîche.
Leur utilisation est particulièrement simplifiée. Elle se limite à leur application sur la zone de l’oedème. Ici comme ailleurs, les voies de drainages veineuses et anatomiques sont très voisines. Les manoeuvres appliquent des pressions manuelles transversales à leur direction. Une traction de la peau vers la distalité améliore la résorption. Aucun massage du creux axillaire, du coude ou de l’avant-bras ne sont utiles en cas d’oedème de la main. Ces modalités d’application dépendent de l’aspect clinique. Une cicatrice sur la face dorsale n’est pas une contre-indication mais nécessite une adaptation du geste (fig 4). Elle sera contournée et la traction cutanée respecte les berges de la cicatrice.
Fig 5. Efficacité du drainage manuel sur un oedème traumatique.
La réaction histaminique accompagnant l’inflammation traumatique reste présente et ne diminue qu’au fil de jours, une compression est parfois nécessaire selon l’importance de l’oedème. Les moyens de compression sont multiples allant de la simple mitaine au gant en passant par différents types de bandages (figure 6). Leur utilisation peut résumer le traitement de l’oedème des doigts.
Fig 6. Exemple d’une compression spécifique d’un oedème des doigts et de la main.
L’utilisation du drainage manuel est d’une application simple dans les oedèmes de la main. La mise en place d’un bandage nécessite des adaptations « artisanales » tant les formes d’oedèmes sont variées. La déclive n’a d’intérêt thérapeutique que si elle est utilisée longtemps dans les oedèmes liquidiens. L’efficacité du froid est validée sur la douleur, son intérêt dans l’oedème l’est beaucoup moins.
POUR EN SAVOIR PLUS
Ferrandez JC, Bouchet, JY, Theys, Torres-Lacomba. Physiothérapie des oedèmes. De la clinique à la pratique. Ed Elsevier Masson, Paris, 2016.
Collectif Société française de rééducation de la main. Rééducation de la main et du poignet. Anatomie fonctionnelle et technique. Ed Elsevier Masson, Paris, 2013.