La prise en charge du syndrome piriforme s’appuie sur une approche kinésithérapitque raisonnée, fondée sur l’analyse clinique. Elle vise à orienter le traitement en tenant compte du tableau présenté par le patient et de son évolution. Plongez dans les tests cliniques et les repères pratiques !
Syndrome du piriforme : rappels anatomiques et physiopathologiques
Anatomie fonctionnelle du muscle piriforme
Le muscle piriforme a pour fonction d’effectuer la rotation externe de la hanche. Il entre en action lorsque vous levez le genou en le dirigeant vers l’extérieur. Ce muscle jour un rôle dans la stabilisation de la hanche pendant la marche et les autres mouvements du corps impliquant cette zone.
Physiopathologie du syndrome piriforme
Le syndrome piriforme ou syndrome du fessier profond concerne, sans surprise, le muscle piriforme. Sur le plan anatomique, il s’apparente à une contraction involontaire du muscle pyramidal du bassin. Considéré comme un phénomène rare, il est souvent favorisé par un effort physique intense ou répété comme la marche ou la course à pied. Toutefois, il peut aussi venir d’une mauvaise posture prolongée.
Quels sont les signes cliniques évocateurs ?
Quelles sont les douleurs typiques de ce syndrôme et son tableau clinique ?
Le syndrome du piriforme se caractérise par le tableau clinique suivant :
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Les symptômes partagés par le patient |
– Douleur fessière profonde, souvent unilatérale – Irradiation postérieure évoquant une sciatalgie tronquée – Sensation de brûlure, de tiraillement ou de tension – Majorée en position assise prolongée, à la marche rapide ou à la montée d’escaliers |
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Les signes cliniques retrouvés à l’examen |
– Douleur reproduite à la rotation interne passive de hanche – Sensibilité à la palpation fessière du trajet du piriforme – Mise en tension douloureuse lors des tests spécifiques – Absence de déficit neurologique franc (force, réflexe ou sensibilité globale) |
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Les éléments négatifs tout aussi importants |
– Peu ou pas de lombalgie associée – Tests lombaires souvent peu contributifs – Imagerie parfois noramle ou peu parlante |
Tests du syndrome piriforme : lesquels utiliser en cabinet ?
Test FAIR (Flexion-Adduction-Rotation interne)
Le test FAIR vise à mettre en tension le muscle piriforme et le nerf sciatique par une combinaison de flexion, d’adduction et de rotation interne de la hanche. Pour effectuer le test FAIR, le kiné doit :
- Placer le patient en position latérale sur le bord de la table de consultation ;
- Amener la jambe supérieur du patient à 60 degrés de flexion de la hanche. Le genou doit être fléchi et la jambe inférieure totalement étende ;
- Avec l’autre main, le kiné fixe le bassin et exerce une pression vers le bas au niveau des genou.
Si le patient se plaint d’une douleur dans la région des fesses ou à l’arrière de la jambe, le test est positif.
Test de Freiberg
Avant le test, il convient d’examiner le patient pour exclure toute pathologie au niveau de la colonne lombaire ou des articulations. Si rien est à signaler, procédez au test de Freiberg en respectant les étapes suivantes :
- Allonger le patient sur le dos;
- Effectuer une rotation interne forcée de sa jambe.
Si le patient déclare avoir des douleurs fessières et/ou une paresthésie irradiant dans la face postérieure de la jambe.
Test de FABER (Patrick) : intérêt dans le diagnostic différentiel
Le test de Faber vise à reproduire la douleur du patient, au niveau de la région arrière des hanches. Voici les étapes pour le réaliser :
- Allonger le patient sur le dos ;
- Placer la cheville sur le genou opposé ;
- Maintenir l’épine illiaque antéro-supérieure controlatérale d’une main ;
- Avec l’autre main, appliquer une pression sur le genou pour le diriger vers le sol.
En cas de douleur du patient, le test est considéré comme positif. Pour information, ce test est peu spécifique au piriforme, mais il est utile pour orienter vers une origine coxi-fémorale ou sacre-illiaque.
Test de Beatty
Le test Beatty se déroule ainsi :
- Allonger le patient sur le côté non affecté, les hanches et les genoux fléchis ;
- Demander au patient d’écarter sa cuisse.
Le test est positif si le patient ressent une douleur fessière profonde du côté testé.
Palpation fessière et testing musculaire
La palpation fessière complète les tests fonctionnels dans l’évaluation du syndrome du piriforme. Elle permet de réduire la douleur fessière profonde par une pression ciblée sur le trajet du muscle, à partier de repères anatomiques. Une sensibilité ou la reproduction d’une douleur irradiant vers la face postérieure de la cuisse peuvent orienter vers une atteinte du piriforme.
Le testing musculaire se base sur l’évaluation de la rotation externe de la hanche permet d’identifier une douleur provoquée, une faiblesse ou une asymétrie. Ces éléments prennent leur sens lorsqu’ils sont intégrés à un raisonnement clinique global, en association avec des tests spécifiques et l’analyses des diagnostiques différentiels.
Comment interpréter les tests du piriforme en pratique kiné ?
Croiser les tests : logique clinique et reproductibilité
Pour poser un diagnostic, il convient d’effectuer plusieurs tests et de procéder à une palpation et/ou un testing musculaire. Aucun test isolé n’est diagnostique. Le kinésithérapeute doit analyser la convergence des signes cliniques afin d’orienter son raisonnement vers un syndrome piriforme. Pour cela, il observe :
- La répétition des symptômes durant les tests.
- La spécificité relative des tests réalisés.
- La cohérence avec l’anamnèse et le vécu du patient.
Démarche diagnostique kinésithérapeutique structurée
Face à une suspicion de syndrome du piriforme, le kiné adopte une démarche diagnostique rigoureuse, visant à confronter les données de l’anamnèse aux résultats de l’examen clinique. Pour cela, il procède à :
- Une anamnèse ciblée, en localisant la douleur, son mode d’apparition, ainsi que les facteurs aggravants et soulageants.
- Une observation et une analyse morphostatique, avec une attention particulière portée à la posture du bassin et à d’éventuelles asymétries de charge ou de mobilité.
- Un examen clinique, comprenant les tests de mise en tension du piriforme, la palpation et le testing musculaire.
- Une analyse des résultats, intégrant la concordance ou non des signes cliniques, ainsi que l’identification d’hypothèses principales et secondaires.
- Une orientation, évaluant la pertinence d’une prise en charge kinésithérapique spécifique et/ou la nécessité d’avoir un avis médical complémentaire en cas de doute.
Diagnostics différentiels à ne pas manquer
Le syndrome du piriforme étant un diagnostic d’exclusion, il est indispensable, pour le kiné, d’écarter en priorité d’autres causes fréquentes de douleurs fessières ou de type sciatique. Une analyse clinique rigoureuse permet d’éviter un surdiagnostic et d’orienter le patient vers une prise en charge adaptée à ses besoins. Parmi les diagnostics différentiels, il y a :
- La lombosciatique discale
- Les atteintes du canal lombaire
- Les pathologies coco-fémorales
- Les douleur sciatique d’origine non discale.
Place réelle du testing kiné dans le syndrome du piriforme
Le testing kiné, notamment de la hanche et des membres inférieurs, est un outil utile dans la prise en charge d’un syndrome du piriforme. Ces tests, simples et reproductibles en cabinet, permettent une mise en tension ciblée du muscle piriforme et peuvent reproduire la symptomatologie décrite par le patient. Toutefois, ils présentent certaines limites, à savoir :
- Une faible spécificité lorsqu’ils sont interprétés isolément ;
- Une dépendance à la qualité de l’exécution ;
- Un risque de faux positifs, notamment en présence d’autres causes de douleur fessière.
Voilà pourquoi, afin d’éviter les erreurs, il convient de croiser les données cliniques (anamnèse, tests et palpation) et d’analyser le contexte fonctionnel du patient. Le rôle du kinésithérapeute est de rester un clinicien et non un simple exécutant des tests. Le test valide une hypothèse, il ne la crée pas.
En cas de doute et/ou d’absence d’amélioration malgré une prise en charge adaptée, une réorientation vers un avis médical est indiquée. La présence de signes neurologiques francs, ou d’un un tableau clinique incohérent ou atypique doivent aussi alerter le kiné. Là encore, il doit demander un renvoi médical pour s’assurer du diagnostic.
Principe de prise en charge : premières orientations thérapeutiques
La prise en charge kinésithérapeutique du syndrome du piriforme repose sur une approche individualisée, guidée par l’analyse clinique. Elle combine plusieurs leviers thérapeutiques, sans se limiter a une technique unique.
Les étirements du piriforme peuvent être pour diminuer les tensions musculaires, à condition de respecter la tolérance du patient et le niveau d’irritabilité des tissus. Le renforcement des muscles abducteurs et rotateurs de hanche, associé au travail du contrôle pelvien, contribue à une meilleure stabilité fonctionnelle et à la réduction des contraintes sur le piriforme.
Le travail myotensif spécifique peut compélter la prise en charge afin de normaliser le tonus musculaire. L’ensemble de la rééducation doit rester adapté au profil du patient et réévalué au fil de l’évolution clinique. Dans certains cas, une approche globale intégrant le travail postural, comme la méthode Mézières ou les ondes de choc, peut aussi contribuer à la prise en charge.
*Sources :
https://www.physiotutors.com/fr/wiki/piriformis-test/
https://www.piriforme.fr/bdd/orthopedie/hanche/fadir
https://www.itmp.fr/wp-content/uploads/2017/10/priforme.pdf
https://www.physiotutors.com/fr/wiki/freiberg-sign/
